Внезапная смерть в школе

– Леонид Михайлович, как вы считаете, откуда такая разница в показателях смертности?

– Главная причина – не выявленные при жизни сердечно-сосудистые заболевания с риском внезапной сердечной смерти. У нас, в том числе у детей они выявляются крайне плохо. Второе –  это отсутствие системы оказания первой помощи детям, если такие случаи происходят. Нужно совершенствовать закон о первой помощи, чтобы эту помощь умел и мог оказать любой взрослый человек, оказавшийся рядом с пострадавшим. В том числе любой педагог. Если ребенку с остановкой сердца не оказать помощь в первые 10 минут, его уже не спасти. Но в России право проводить реанимационные мероприятия вне стен лечебного учреждения по закону до сих пор имеет только врач скорой помощи. В итоге вся информационная волна в СМИ, когда такие вещи происходят, уходит на то, что виноваты учителя физкультуры, потому что они нагружают ребенка или скорая помощь, которая поздно приехала и т.д., т.е. все сводится к стремлению найти крайнего. Хотя на самом деле школьные нагрузки тут тоже не при чем. Какие в школе нагрузки, да и здоровое сердце просто так никогда не остановится.

– В чем проблемы закона о первой помощи?

– В Федеральном законе № 323 в статье 31 «Первая помощь» все написано очень обтекаемо. «Первая помощь до оказания медицинской помощи (в том числе при остановке кровообращения)» оказывается… лицами, обязанными оказывать первую помощь в соответствии с федеральным законом или со специальным правилом и имеющими соответствующую подготовку, в том числе сотрудниками органов внутренних дел Российской Федерации, военнослужащими и работниками Государственной противопожарной службы, спасателями аварийно-спасательных формирований и аварийно-спасательных служб, водителями транспортных средств и другими лицами, которые вправе оказывать первую помощь при наличии соответствующей подготовки и (или) навыков». Из данных формулировок не следует ясного понимания даже того, кто из медиков может ее оказывать во внебольничных условиях. По сути, подразумевается, что просто идущий по улице врач, увидев упавшего при остановке сердца человека, не только не обязан, но и не должен даже пытаться проводить реанимационные мероприятия, а только вызвать скорую помощь. То же относится к случаям остановки сердца в школах. Что уж говорить о так называемых других лицах, статус которых в законе вообще туманен. Понятно, что в такой ситуации больной до приезда «скорой» гарантированно умрет.     

Немало случаев, когда родственники инициировали следственные разбирательства в отношении лиц, пытавшихся оказать первую помощь. В западных странах действует так называемый закон «доброго самаритянина», который снимает ответственность с лица добросовестно пытающегося оказать первую помощь в такой ситуации, даже если его попытки были неуспешны. Также распространены и пропагандируются курсы первой помощи, они обязательны для представителей многих профессией, в первую очередь тех, где есть работа с несовершеннолетними. Очень существенную роль в предотвращении внезапной смерти у детей сыграло широкое внедрение в общедоступных местах автоматических наружных дефибрилляторов (АНД). Именно их использование привело к тому, что в последние годы половину детей с остановками сердца в школах в развитых странах спасают. Любой из нас, кто ездил за границу, не мог не видеть в аэропортах таких маленьких коробочек с эмблемой молнии на фоне сердца и надписью AED (automatic external defibrillator). Воспользоваться ими может любой минимально обученный человек. Они размещены даже в рейсовых автобусах, более 80% школ в США оснащены АНД, их даже приобретают домой семьи, где есть больные с риском развития внезапной остановки сердца.

В октябре 2018 года в Госдуме РФ прошли слушания о совершенствовании закона о первой помощи, которые показали, что наше общество до сих пор не готово к такому подходу. Даже многие врачи не знают, как и зачем пользоваться АНД, считая, что это может быть опасно. Типичная (даже для многих врачей) фраза «а вдруг у человека приступ эпилепсии, а вы ему разряд на сердце». АНД не нанесет ни одного джоуля разряда, пока сам не определит аритмию, которую надо дефибриллировать. Задача человека только следовать голосовым подсказкам прибора.  

– Сколько в России случаев гибели людей от внезапной сердечной смерти в год?

– Здесь у нас тоже много проблем. Если посмотреть официальные данные Росстата в разделе «Внезапная сердечная смерть, так описанная», код по МКБ 10 I46.1, то у нас ежегодно внезапно умирают около 2000 человек, как детей, так и взрослых (в США несколько сотен тысяч в год – разница очевидна). Понятно, что реальная проблема внезапной смерти на официальном уровне неизвестна. Согласно нашему пятилетнему исследованию внезапной внебольничной смерти в Москве – это 122 случая на 100 тыс. населения во всех возрастах (в мире 80–90 случаев на 100 тыс.), а в относительно молодом возрасте (от года до 35 лет) примерно 8,5 на 100 тыс. Эти цифры вполне сопоставимы с мировыми для данной возрастной группы (в Канаде этот показатель 9,2, в Исландии – около 3 случаев на 100 тыс. населения в год).

В постановке посмертного диагноза у нас тоже имеется национальная особенность. Если во всех развитых странах основной причиной смерти у молодых является «первично аритмическая смерть», без очевидного на вскрытии заболевания сердца или других органов, которые могли бы быть причиной смерти,  то у нас во всех таких случаях будет стоять диагноз «кардиомиопатия», то есть некое неопределенное заболевание сердечной мышцы, что закрывает дальнейший поиск истинных причин смерти, а у детей это часто семейные и наследственные заболевания.  

– А есть статистика внезапных смертей в школах?

– Мы провели такой анализ: у нас в 2,5 раза больше детей в школах внезапно умирает, чем в таких странах, как Япония и США. Чаще всего причиной является тот самый первичный аритмический синдром при наследственных заболеваниях сердца, про который я говорил и которые у нас плохо выявляются, или реальные заболевания мышцы сердца, которые тоже часто являются наследственными. Вот два класса причин, от которых умирают дети.  

– Почему в Америке так много этих детей?

– Потому что в американских школах таких детей спасают, а потом делают обследования и выявляют семейные заболевания и лечат их так, как их надо лечить. А у нас они даже не выявлены, и об этих случаях мы чаще узнаем из сообщений СМИ.

– Но есть же у нас еще медосмотры в школах, почему на этом уровне не диагностируют? 

– Сейчас мы знаем десятки заболеваний, которые развиваются без структурных изменений в сердце, то есть это неочевидные миокардиты, не пороки, когда все в общем-то более-менее понятно. Многие из них, если их диагностировать при жизни, хорошо предупреждают внезапную сердечную смерть и хорошо лечатся. Посмертное молекулярно-генетическое тестирование при внезапной смерти детей и молодых лиц, которое распространено на Западе, в 30% случаев показывает мутации, характерные для этих заболеваний, называемых также «каналопатиями», у нас оно вообще не делается. Каналопатии возможно отслеживать, выявлять как генетически, так и клинически, но для этого нужно знать, как обследовать, выяснить семейную историю ребенка. Как эксперт я участвую во многих посмертных судебно-медицинских экспертизах, где разбираются уже медицинские документы. И часто на ЭКГ выявляются именно эти самые заболевания, которые при жизни были очевидны, но их не диагностировали, хотя в семье они были.  В то же время у нас всем поголовно делают ЭКГ, на это тратятся громадные деньги, но врачи часто не знают, что на них смотреть. В американской практике электрокардиограмму не назначают без причины даже профессиональным спортсменам, считая это жутким разорением.