Анкета для школ
Анкета для дошкольных, школьных и спортивных детских учреждений, в которых учатся/занимаются дети с такими аритмическими заболеваниями как: «Синдром удлиненного интервала QT», «Синдром Бругада», «КЖТ», «Кардиомиопатия», «Аритмогенная дисплазия правого желудочка», для предоставления первоочередного права получения АВТОМАТИЧЕСКОГО НАРУЖНОГО ДЕФИБРИЛЛЯТОРА (АНД).
|
РЕГИОН |
|
|
ГОРОД, СЕЛО, РАЙЦЕНТР |
|
|
№ ШКОЛЫ, АДРЕС, ТЕЛЕФОН |
|
|
ФИО ДИРЕКТОРА ШКОЛЫ |
|
|
КОЛИЧЕСТВО КЛАССОВ |
|
|
КОЛИЧЕСТВО УЧЕНИКОВ |
|
|
КОЛИЧЕСТВО АНКЕТИРОВАНЫХ |
|
|
КОЛИЧЕСТВО НАПРАВЛЕНЫХ К ВРАЧАМ |
|
|
КОЛИЧЕСТВО ДЕТЕЙ, НАПРАВЛЕННЫХ К КАРДИОЛОГАМ,АРИТМОЛОГАМ |
|
|
1) УЧЕНИК КЛАССА № |
|
|
ФИО, ГОД РОЖДЕНИЯ |
|
|
ДИАГНОЗ |
|
|
ФИО ДОКТОРА |
|
|
НАЗВАНИЕ МЕД. УЧРЕЖДЕНИЯ |
|
|
2) УЧЕНИК КЛАССА № |
|
|
ФИО, ГОД РОЖДЕНИЯ |
|
|
ДИАГНОЗ |
|
|
ФИО ДОКТОРА |
|
|
НАЗВАНИЕ МЕД. УЧРЕЖДЕНИЯ |
|
И Т. Д.
Директор школы № ____________________________/_____________________/
М.П.
Скачать анкету в формате Microsoft Word
