«В настоящее время 90% школ в США оборудованы дефибрилляторами». Вторая часть интервью с профессором Леонидом Макаровым

Во многих случаях смертей можно было избежать если бы врачи более тщательно анализировали данные проводимых обследований. Какие ошибки наиболее часто совершают врачи при интерпретации данных электрокардиограммы как в покое, так и при нагрузке?

Я уже выше частично отвечал на этот вопрос. Надо знать и целенаправленно исключать изменения, типичные для возможных заболеваний с риском внезапной смерти. Их много. Только в последних международных рекомендациях по оценке ЭКГ спортсмена их более двадцати. Важно также знать что делать если такие изменения были выявлены, какие дообследования можно провести своими силами, а для каких надо направить спортсмена в другие учреждения. Не менее важно знать, какие изменения ЭКГ не являются опасными для спортсмена, хотя трактуются как патология для лиц, не занимающихся спортом- их тоже больше десятка. Это избавит спортсмена от ненужных, нередко дорогостоящих обследований, и самое главное – от необоснованных отводов от спорта.

Самой частой причиной внезапной кардиальной смерти является синдром удлиненного QT, который может никак себя не проявлять и встречается приблизительно у 0,3% детей-спортсменов. Получается, что если в России футболом занимается 500000 детей, то около полутора тысяч из них могут в любой момент умереть?

Да, синдром удлиненного QT одно из самых опасных заболеваний с высоким риском внезапной смерти у лиц молодого возраста. Распространенность этого состояния находится на уровне около одно случая на 2000 представителя общей популяции. У элитных спортсменов уровня различных юношеских сборных мы выявляем его ежегодно у 2-3 спортсменов (0.24% от общего количества обследованных). А ведь эти спортсмены неоднократно обследовались, им несколько раз в год снимали ЭКГ много лет. Это в лишний раз подтверждает мое утверждение о том, что это заболевание часто пропускают, прежде всего из-за незнания всех критериев диагностики, оценки интервала QT при разных частотах ритма и использования различных методиках: стандартной электрокардиографии, нагрузочных пробах, холтеровском мониторировании. В каждом из методов имеются свои особенности его оценки, вклада в постановку диагноза. Трудность еще в том, что у спортменов он просто длиннее, чем у неспортсменов из-за особенностей формирования специфических электрофизиологических свойств сердца под влиянием интенсивных регулярных физических нагрузок.

Когда мы говорим о синдроме удлиненного QT как частой причине внезапной смертности нельзя не спросить о роли   генетического тестирования, в частности, для выявления каналопатий, приводящих к удлинению QT. Как вы считаете, насколько оно актуально в этом отношении?

Генетическое тестирование является сегодня обязательно частью обследования  больного с синдромом удлиненного интервала QT, особенно в спорте высших достижений, где диагноз должен быть точно подтвержден.  Однако, надо понимать возможности и пределы такого вида диагностики. Генетическое исследование может однозначно подтвердить заболевание, но не может его однозначно исключить.   Поэтому отрицательный результат, еще на значит, что заболевания нет. С другой стороны, при генетически подтвержденном диагнозе необходима грамотная интерпретация результатов исследования.  Какая мутация, какой класс патогенности и так далее. Мнение об однозначной злокачественности всех вариантов синдрома удлиненного интервала QT для спорта (а сейчас известно более 15 клинико-генетических вариантов), на фоне накопления мирового опыта, сегодня не такое жесткое.  Да и наш опыт подтверждает, что целый ряд элитных спортсменов с этим заболеванием, успешно много лет выступали на самом высоком уровне без каких-либо рисков. Но для перевода этого личного мнения в какие-то формальные рекомендации, требуются целенаправленные исследования, основываясь на которых, можно было бы скорректировать существующие сегодня рекомендации.

Какова должна быть тактика в отношении таких детей и какие меры профилактики должны приниматься в их отношении, ведь беда с ними может случиться и не только когда они занимаются футболом.

Тут я попытаюсь ответить и на последнюю часть предыдущего вопроса: могут ли в любой момент внезапно умереть полторы тысячи юных футболистов, если у них выявится синдром удлиненного интервала QT? Коварство синдрома в том, что он очень многолик по своему течению.  В одной и той же семье могут быть больные с одним и тем же генетическим вариантом синдрома, но у отца или матери он может много лет, а порой и всю жизнь протекать без каких либо симптомов, а у ребенка уже могут быть остановки сердца и  ему требуется пожизненное лечение, имплантация кардиовертера дефибриллятора. Еще трагичней ситуация, когда поводом обследования семьи является внезапная смерть ребенка, диагноз которому не был во время поставлен, а смерть явилась первым проявлением болезни. Поэтому важно не только поставить вовремя диагноз, но и определить индивидуальный прогноз, основанный на возможном риске внезапной смерти, как в жизни в целом, так и при занятиях спортом.  Здесь остается еще много нерешенных вопросов и этой проблемой занимаются все ведущие специалисты спортивной и клинической кардиологии мира. Мы много лет тесно сотрудничаем ними в этой области и уже много лет накапливаем свой опыт по проблеме. Конечно, для решения этих вопросов жизненно необходимы  (тут в прямом смысле - «жизненно») целенаправленные исследования с определением конкретных критериев прогноза заболевания в спорте, определение возможности и уровня спортивных нагрузок, индивидуального риска внезапной смерти. Пока поддержки таких исследований явно недостаточно, чтобы дать более четкие рекомендации спортсменам с этой патологией. По официально принятым у нас в стране рекомендациям, им должны быть запрещены практически все занятия соревновательным спортом.  Хотя, постоянно накапливающийся мировой опыт, говорит о возможности бОльшей либерализации в отношении этой группы спортсменов, при учете всех возможных индивидуальных характеристик конкретного заболевания и адекватного лечения. Напомню только генетических вариантов синдрома удлиненного интервала QT сегодня известно более пятнадцати с сотнями мутаций, имеющих различный клинический прогноз.

Вы на протяжении многих лет выступаете за внесение соответствующих изменений в законодательство, позволяющих значимо снизить уровень внезапной сердечной смертности среди всех групп населения. что получилось сделать в этом направлении, а что еще только предстоит сделать?

В содружестве с профильными специалистами мы много лет прилагаем усилия по совершенствованию раздела по первой помощи 323-го Федерального закона. В контексте проблемы внезапной сердечной смерти это уровень вторичной профилактики внезапной смерти – первая помощь при непосредственно случившейся остановке сердца.  Проблемой является то, что в существующем законе недостаточно четко прописано кто ее может, а главное, должен, оказывать и в каком объеме. Особенно много дискуссий у нас в стране вокруг использования при остановке сердца автоматических наружных дефибрилляторов (АНД), играющих очень важную роль в предупреждении внезапной кардиальной смерти в спорте.

Где и как они должны быть размещены? Кто и в каких ситуациях имеет право их использовать? Эти да и другие казалось простые вопросы зачастую продолжают оставаться без ответа, что, честно сказать, лично у меня вызывает большое удивление.

Эти вопросы, наверное, точно возникают не у врачей, а людей без медицинского образования?

Оказалось, что даже многие врачи кардиологи не знают, что это такое, постоянно путая с дефибрилляторами, используемыми в реанимационных отделениях, бригадами скорой помощи, пугая себя и других некими трудностями и опасностями их использования, какой-то немыслимой ценой прибора. Что уж тогда говорить о мнении не врачей, чиновников, депутатов принимающих решения, ведь они делают выводы на основании мнения таких «экспертов». Хотя опыт использование АНД в мире давно отработан, да и любой из наших граждан, побывавших за границей обязательно видел эти маленькие коробочки с сердечком с молнией, во всех аэропортах, отелях, стадионах мира, во всех общественных местах. Я видел их даже в автобусах в Японии. Именно их использование позволило вдвое снизить количество смертей при остановках сердца в школах США во время спортивных занятий.

В настоящее время 90% школ в США оборудованы АНД, там разработаны алгоритмы практических действий в случае возникновения таких ситуаций. Должен сказать, что последнее время, при активной поддержки нового комитета по здравоохранению Госдумы, прежде всего, Дмитрия Хубезова и Бадмы Башанкаева, этот вопрос, кажется, сдвинулся с мертвой точки, что, надеюсь, приведет к положительным для всех детей и юношей  решениям.   

Опишите идеальную, на ваш взгляд, ситуацию в футбольной академии, которая позволит минимизировать риск внезапной кардиальной смертности в ней. Как она должна быть оборудована?

Прежде всего нужен конкретный план мероприятий профилактики внезапной смерти.   Он должен базироваться на тех же двух китах - первичной и вторичной профилактике остановки сердца у воспитанников.  Но эти меры обязательно должны учитывать специфику вида спорта, конкретной организации, численности и уровня подготовки спортсменов и даже помещений и географического положения, как ни странно.  Я бы привел в пример правила противопожарной безопасности. Есть общие требование – но в каждой организации они привязаны к конкретному учреждению.  Общее одно – речь идет о спасении жизней. Отличия то же существенные – без соблюдения правил противопожарной безопасности, инспектор учреждение просто закроет.  А при остановках сердца?  А при остановке сердца и , не дай Бог,  внезапной смерти  «всех собак» повесят на скорую, которая  поздно приехала, ну или  по цепочке на врачей в учреждение куда привезли ребенка. Но все это будет уже потом  …

Какое обучение должны пройти ее сотрудники, а может и футболисты? Какая работа должна вестись с родителями?

Частично я на этот вопрос ответил выше. Развивая ответ, скажу, что это как раз и является частью неотъемлемых мер по профилактике внезапной смерти.  Конечно, правильно обучить приемам первой помощи максимальное число сотрудников академии и даже футболистов с подросткового возраста. Но это будут мертвые знания без определения четкого плана, четко описывающего кто и в каком объеме  не только может, но и обязан оказывать первую помощь, кто будет вызывать и встречать скорую, кто будет проводить реанимацию, кто побежит за АНД и так далее. Например, в плане организации противопожарной безопасности аналогичные позиции есть и непонятно почему подобное нельзя сделать и в отношении этой критчиески важной проблемы.

А где-то на просторах бывшего Советского союза подобные меры внедрены в практику работы спортивных организаций?

Несколько лет назад меня пригласили в столицу Казахстана Астану где  после нескольких внезапных смертей  молодых спортсменов была разработана и внедрена соответствующая программа профилактики . И сейчас в каждом учебном заведении, школах Астаны сформированы и обучены соответствующие бригады из конкретных сотрудников, на видном месте в специальном ящике находится автоматический наружный дефибриллятор. После открытия этого ящика автоматически идет сигнал на ближайшую подстанцию скорой помощи, откуда сразу же выезжает реанимационная бригада, без выяснения причин его открытия. Уже спасли до приезда скорой несколько молодых жизней. Аналогичные программы в зависимости от количества зрителей, внутренней структуры стадиона, географии и других параметров есть и для футбольных стадионов.

Как часто ты каком объеме должно проверяться состояние сердечно-сосудистой системы?

В организованном соревновательном спорте есть график прохождения таких профилактических осмотров, закрепленный в соответствующих нормативных актах. Во всех врачебно-физкультурных диспансерах и профильных медицинских центрах с ним знакомы. Думаю, он вполне достаточный и не надо его как-то интенсифицировать. Например, «сборников» мы проверяем не менее двух раз в год, но если есть дополнительные показания количество и объем исследования должны определяться врачом индивидуально.

После известных историй с голландским футболистом Блиндом и датчанином Эриксеном во многих средствах массовой информации активно обсуждался вопрос возможности  занятий  профессиональным  спортом  после имплантации кардиовертера-дефибриллятора. Как выглядит ваша позиция по этому вопросу ? Ведь у нас в стране такой спортсмен точно не получит допуск к тренировкам . 

У нас в стране, по всем существующим рекомендациям, спортсмены в имплантированными антиаритмическими устройствами, к которым относятся кардиостимуляторы и кардиовертеры-дефибрилляторы, не могут быть допущены к соревновательному спорту. Да и в мире ситуация неоднозначная.  После имплантации дефибриллятора Кристиан Эриксон должен был покинуть миланский «Интер», и перешел в Английскую Премьер-Лигу (клубы «Брентфорд» и сейчас «МЮ»), где требования к допускам более либеральные. Продолжает он играть и за сборную Дании. Мое личное мнение заключается в том, что спортсмены профессионального уровня с имплантированными антиаритмическими устройствами, могут продолжать заниматься спортом   при условии коллегиальной оценки всех рисков профильными специалистами и соответствующем юридическом оформлении.   

 Говоря о корректной диагностике работы сердечной мышцы необходимо отметить, что очень часто трактовка полученных данных весьма разнится и достаточно часто спортсмены не получают допуска именно из-за этого. В связи с этим актуален вопрос о роли  ЭКГ покоя и необходимости ориентирования  на Сиэттлские критерии нормальной ЭКГ у спортсменов?

После Seattle критериев 2013 года, были    разработаны еще и критерии Refined (2014) и International (2017) критерии оценки ЭКГ спортсменов. Цель всех этих изменений - постоянное  улучшение выявляемости наиболее опасных заболеваний с риском внезапной смерти в спорте. По моему мнению, что-то эти новые критерии улучшали, что-то наоборот ухудшали. Мы неоднократно обсуждали эту тему с ведущим спортивном кардиологом Великобритании  Sanya Sharma- одним из основных разработчиков всех этих рекомендаций. В своей же работе  мы  учитываем и  все существующие (в основном Seattle и International) рекомендации и  свой немалый опыт в данной области.

В последние время участились случаи выявления у детей и подростков во время углублённого медицинского освидетельствования артериальной гипертензии. Какой тактики необходимо придерживаться в таких ситуациях , особенно в случаях когда причина гипертензии остаётся невыясненной даже после самого тщательного дообследования? 

Артериальная гипертензия реальная проблема в этой группе населения.  Думаю, что в спорте ее выявляют чаще, чем у детей неспортсменов.  По этой теме в нашей стране проводятся многочисленные  исследования и пишутся диссертации, но в поликлиниках ее выявляют относительно редко и еще реже  детей ставят на диспансерный учет - уж точно значительно реже, чем эта патология  должна встречаться согласно имеющимся эпидемиологическим исследованиям. Вероятно, это связано с тем, что  у детей в спортивных диспансерах давление измеряют обязательно у всех, а в поликлиниках это делать вроде как и положено, но реально часто «забывают» это делать. Оценка артериального давления у детей и подростков должна проводиться на основе центильного распределения его значений в зависимости от пола и роста ребенка. При выявлении повышенного давления у юного спортсмена  прежде всего, необходимо попытаться понять причину. Первым делом ребенка надо временно отстранить от тренировок и дообследовать: оценить устойчивость подъема давления, обследовать сердце, почки, надпочечники, исключить бронхолегочные, эндокринные и другие заболевания, которые могут быть причиной повышения давления, обследовать органы-мишени, исключить все возможные факторы риска. Для спортсменов нетипичны такие факторы риска развития артериальной гипертензии, как гиподинамия, избыточный вес, курение, алкоголь и ряд других. Более типичной причиной, если нет заболеваний, может быть перетренированность, иногда прием каких-либо, даже разрешенных, средств (стимуляторов, адаптогенов, препаратов метаболической направленности, растворов электролитов). Если после временного отвода и выполнения рекомендаций по нормализации режима и питания (достаточный сон, ограничение соли, снижение нагрузок и других), давление нормализовалось, то можно возвращаться в спорт. При стойком повышении давления вопрос о необходимом лечении должен решать кардиолог, но с учетом разрешенных в спорте препаратов, если они будут необходимы. При наличии так называемого  «высокого нормального» значения давления,  спортом заниматься можно,  но с регулярным контролем его  уровня.

Завершая наше интервью, хочу попросить вас посоветовать медицинские учреждения в различных регионах где юные спортсмены могут получить качественную консультативную помощь в отношении имеющихся у них изменений в работе сердца. Ведь далеко не все спортсмены и их родители могут добраться до вашего центра и многие из них часто по абсолютно надуманным основаниям получают запрет на занятия спортом.

Понятно это невозможно дать какую конкретную ориентировку каждому региону, где и как им обследовать спортсменов.  И, тем более, я уж точно не призываю всех спортсменов приходить к нам в центр обследоваться.  Скорее будет более полезно посоветовать кардиологам в медицинских учреждениях,  где проходят обследование спортсмены, пристальней следить за постоянно изменяющимся тенденциями в мировой спортивной кардиологии. В России единственные национальные рекомендации в этой области были выпушены в 2011 году и основывались на рекомендациях Европейского общества кардиологов, с небольшими добавлением отечественного (в том числе и нашего) опыта на тот период. Мировые рекомендации с тех пор уже много раз пересматривались.  Только  критерии интерпретации ЭКГ у спортсменов претерпели с 2010 года четыре (!) пересмотра, постоянно дефинируя понятия «что такое хорошо и что такое плохо» на ЭКГ спортсмена. Конечно, на уровне первичного скрининга, начальной спортивной подготовки,  можно  ориентироваться и на отечественные рекомендации 2011 года, но далее, по моему мнению, надо более точечно подходить к оценкам риска  занятиям спортом с учетом более индивидуальных факторов спортсмена, результатов последних научных исследований, мнения международных экспертов, накопления собственного опыта. Конечно, пропуск жизнеугрожающих заболеваний может привести к трагедии, но разве не трагедия для спортсмена необоснованный отвод от спорта на основании уже неактуальных или устаревших  рекомендаций, если тот же футбол - это уже бОльшая часть его жизни и ее смысл? Мы регулярно сталкиваемся с такими ситуациями, а врачам надо не забывать, что основной принцип медицины «не навреди!». Помню одного выдающего нашего спортсмена, вопрос об участии которого в олимпиаде решался очень непросто. По формальным требованиям, со своей аритмией, он не должен был быть допущен к соревнованиям и окончательно вопрос его участия в самом важном событии в жизни решался буквально перед его посадкой в автобус, отъезжающий  с командой в аэропорт. Я просматривал результаты его всех последних обследований у нас в центре, буквально с телефонной  трубкой у уха, находясь на  связи с тренером сборной. В результате принял решение  об отсутствии рисков для него и он поехал на олимпиаду, стал чемпионом, а потом и признан лучшим спортсменом России того года! Понятно, в сложных и неоднозначных случаях надо советоваться с коллегами, обращаться в центры имеющие опыт, как в клинической, так и в спортивной кардиологии.

Eduard Bezuglov

Источник статьи