Синдром ухода от ответственности

На уроках физкультуры в российских школах каждый год умирает больше 200 детей — это в десятки раз больше, чем в странах Запада. Стандартная причина — внезапная остановка сердца, вызванная редкими заболеваниями; иногда их сложно диагностировать, а их первый заметный симптом — смерть. В США и Великобритании борются с внезапными остановками сердца широкомасштабным обучением людей навыкам первой помощи, а в общественных местах устанавливают дефибрилляторы. Журналист «Медузы» Евгений Берг выяснил, что в России потерявшего сознание на уроке физкультуры школьника, скорее всего, не будут спасать ни учителя, ни школьная медсестра: они побоятся взять на себя ответственность, вызовут скорую — и потеряют те минуты, которые есть у ребенка, чтобы выжить.

Дети с пороками и без

23 сентября 2015 года 14-летний школьник из подмосковной Власихи потерял сознание на уроке физкультуры. Скорая помощь констатировала смерть подростка; у мальчика был врожденный порок сердца.

12 сентября 2016 года 14-летнему ученику девятого класса в городе Высоковске Московской области стало плохо во время разминки на уроке физкультуры, он умер до прибытия скорой. У него не было противопоказаний к занятиям спортом.

19 сентября 2017 года 14-летний Никита из средней школы № 9 Димитровграда Ульяновской области потерял сознание на уроке физкультуры. Его отвезли на скорой в больницу, где он вскоре умер; у Никиты ранее диагностировали заболевание сердца.

21 декабря 2017 года 15-летняя девушка потеряла сознание, играя в волейбол на уроке физкультуры в московской школе. Учитель проверил пульс и дыхание — они оказались нестабильными. Врачи скорой помощи девушку спасти не смогли. Противопоказаний к занятиям спортом у нее не было, друзья рассказывали, что она вела здоровый образ жизни.

211 детей умерли на уроках физкультуры в российских школах в 2016/17 учебном году, заявила в октябре 2017-го министр образования России Ольга Васильева. О происхождении этих данных Васильева не сказала (пресс-служба Минобрнауки не ответила на письменный запрос «Медузы»). В России специальной статистики детской смертности на уроках физкультуры не ведется, фиксируются только отдельные случаи.

В конце 2016-го вице-премьер Виталий Мутко после нескольких подряд несчастных случаев на физкультуре попросил службу специальной связи и информации Федеральной службы охраны (ФСО) собрать такие сведения. ФСО, в основном опираясь на сообщения в СМИ, насчитала 10 смертей только за полтора месяца, с 1 октября по 15 ноября 2016-го.

Причины высокой детской смертности на уроках физкультуры министр образования Васильева объяснила принятым в 2006 году (и доработанным в 2010-м) законом «О персональных данных», который запрещает передавать информацию о состоянии здоровья ребенка третьим лицам без согласия родителей. Этими третьими лицами, если следовать букве закона, являются завучи и учителя. «У нас нет информации о здоровье детей, которые приходят в школу. <…> Персональная защита данных к чему привела? У нас нет медицинских карт, мы не знаем, чем болен ребенок», — рассказала министр.

Детский омбудсмен Московской области Ксения Мишонова в октябре 2017 года, уже после выступления Васильевой, назвала другую причину высокой смертности на физкультуре — плохо установленный спортивный инвентарь: «Много подобных случаев происходит из-за неправильно установленных спортивных конструкций. Огромное число детей в стране до сих пор гибнет от падения футбольных ворот, которые просто нормально не закреплены». Никаких доказательств она не привела.

Впрочем, чаще всего, когда СМИ пишут о неожиданной смерти школьника на физкультуре, никакой речи об инвентаре не идет, а гибнут на уроках здоровые дети, прошедшие полагающиеся медосмотры.

Внезапная сердечная смерть

В ноябре 2017 года, через месяц после заявления министра Васильевой, доктор медицинских наук кардиолог Алексей Эрлих и кандидат медицинских наук кардиолог Антон Родионов в эфире «Радио медиаметрикс» обсудили смерти школьников на физкультуре: по их словам, причиной является внезапная сердечная смерть (ВСС, это принятый медицинский термин, означающий остановку сердца без видимых причин). Доктор медицинских наук и руководитель Центра синкопальных состояний и сердечных аритмий у детей и подростков Леонид Макаров подтверждает «Медузе»: «В большинстве случаев внезапная гибель [школьников] — это именно внезапная сердечная смерть».

«Самая частая причина внезапной смерти, если она не связана с травмами, — нарушение сердечного ритма, которое переходит в фибрилляцию желудочков. В течение нескольких минут это приводит к гибели», — говорит «Медузе» кардиолог Алексей Эрлих.

Внезапная сердечная смерть чаще наступает у взрослых людей, наибольшая смертность — у мужчин в возрасте от 45 до 75 лет. ВСС особенно подвержены спортсмены; некоторые современные исследователи полагают, что первым зафиксированным случаем неожиданной смерти от остановки сердца можно считать гибель древнегреческого воина Фидиппида, который в 490 году до н. э. якобы пробежал без остановки от Марафона до Афин, чтобы сообщить о победе над персами.

Внезапная остановка сердца во время спортивных состязаний нередко происходит на соревнованиях, которые показывают по телевизору; американский спортивный врач, доктор медицины Майкл Кёстер отмечает, что именно благодаря этому общественность начала говорить о ВСС еще в 1980-х годах.

По данным американского педиатра-кардиолога доктора Стюарта Бергера, в мире ежегодно насчитывается от 0,5 до 2,5 случая ВСС на 100 тысяч детей. Центры по контролю и профилактике заболеваний США регистрируют в год около полутора случаев ВСС на 100 тысяч человек моложе 25 лет. Есть данные, что смертность в США может быть значительно выше, до 20 случаев на 100 тысяч детей. В России, если верить данным министра Ольги Васильевой, смертность детей на уроках физкультуры составляет 1,4 случая на 100 тысяч школьников.

Нагрузки во время занятий спортом (или физкультурой) могут послужить спусковым механизмом для остановки сердца — но, как отмечают кардиологи, вовсе не являются ее причиной. «Я всегда повторяю постулат: здоровое сердце просто так не остановится. Здорового человека с реально здоровым сердцем сколько вы ни нагружайте, он внезапно не умрет, — говорит „Медузе“ доктор медицинских наук, руководитель Центра синкопальных состояний и сердечных аритмий у детей и подростков Леонид Макаров. — Поэтому надо забыть все эти разговоры о том, что детей якобы перегружают на уроках физкультуры. Погибают только те дети, у которых был какой-то дефект [в работе или структуре сердца], не выявленный при жизни».

Первый и последний приступ

Существуют две группы болезней сердца, которые могут вызвать внезапную сердечную смерть у детей. Болезни из первой группы не связаны с аритмией, то есть с нарушением нормального ритма работы сердца. Часть из них, говорит Эрлих, развивается как осложнение после вирусного заболевания, например тяжелого гриппа, другие являются наследственными — и у них вообще нет симптомов.

Болезни из второй группы — аритмогенные, связанные с аритмией. «Это когда на генетическом уровне нарушаются электрические функции сердечных клеток. В результате электрическое поле сердца становится нестабильным и провоцирует аритмии, — говорит руководитель Центра сердечных аритмий у детей Леонид Макаров. — На основных обследованиях — кардиографическом, рентгенологическом, магнитно-резонансной томографии — вы многие из таких аномалий не найдете».

Эти болезни — тоже наследственные, и, по словам Макарова, заподозрить их можно, только если пациент расскажет, что у его ближайших родственников были внезапные обмороки или остановка сердца, а врач сумеет сделать из этого правильные выводы. Макаров приводит в пример болезнь из второй группы, от которой дети умирают наиболее часто.

«По данным за 2016 год, в Америке 20% случаев остановки сердца у детей школьного возраста были обусловлены синдромом удлиненного QT-интервала. Он считается распространенным: один случай на две тысячи человек. Таких детей в пять раз больше, чем детей с лейкемией, которые у всех на виду. Проблема в том, чтобы выявить это заболевание: первый приступ в большинстве случаев становится и последним», — говорит Макаров.

Данные американских исследователей подтверждают слова Макарова: около одной пятой части всех случаев ВСС у детей 3–13 лет приходится на синдром удлиненного QT-интервала, чуть меньше случаев происходят из-за других аритмий. У людей в возрасте 14–24 лет, по сведениям американских кардиологов, в качестве причины ВСС чаще встречается аритмия и врожденные пороки сердца.

Кардиолог, кандидат медицинских наук Антон Родионов объясняет «Медузе», что многие болезни из первой группы «достаточно известные, их хорошо видно на вскрытии, про них человечество знает довольно давно», в то время как болезни из второй группы, в том числе синдром удлиненного QT-интервала, — «более „молодые“». «О них стали говорить в последние десять лет. Они гораздо хуже распознаются, их на вскрытии уже не видно», — говорит Родионов.

Леонид Макаров отмечает, что синдром удлиненного QT-интервала, который в Америке находят у одного подростка из двух тысяч, в России вообще почти не диагностируется, хотя его можно увидеть на ЭКГ. «Проблема нашей медицины — детских кардиологов, педиатров — в том, что болезней с удлиненным QT они тотально не видят. Плохо знают критерии измерения, оценки. Я много езжу по стране, и есть целые регионы, где нет ни одного больного синдромом удлиненного QT. Я приезжаю в регион, там областная конференция, собирают всех кардиологов из области, я задаю вопрос: „Сколько у вас больных с синдромом удлиненного QT?“ А мне в ответ — ни одного, — говорит Макаров. — Другая проблема: на вскрытии это заболевание не поставишь. Когда в морг попадает такой ребенок или взрослый (а взрослые тоже умирают от этого синдрома), на вскрытии обычно пишут банальную фразу „смерть от острой сердечно-сосудистой недостаточности“. Но этот термин означает механизм смерти, а не его причины. Так-то все умирают от острой сердечно-сосудистой недостаточности».

Не жалуйся, не получай плохих отметок

Доступ к информации о здоровье ученика сейчас в России есть только у школьного врача — такой медик должен быть в каждом образовательном учреждении. Однако не каждый врач знает о реальном состоянии здоровья каждого ребенка.

«Сейчас ребенок перед поступлением в школу проходит в поликлинике диспансеризацию. Там выдают справку, специализированные врачи указывают состояние здоровья и ставят в этой справке печать, — объясняет в разговоре с „Медузой“ глава отдела правового обеспечения компании „Медюрконсалт“ (осуществляет правовое сопровождение различных видов медицинской деятельности) Яна Алексеева. — Родители приносят справку в школу, чтобы она там хранилась. Но как ставятся эти диагнозы? Достаточно ли знаний у врача, чтобы выявить то или иное заболевание? Есть ли у него психологические навыки общения с ребенком? А умеет ли он общаться с его родителями? Тут же есть и социальный аспект. К примеру, очень много семей, в которых родители говорят: „Ты не должен жаловаться, ты должен получать хорошие оценки“. Или говорят что-то типа: „Мужики не плачут!“ И этот ребенок, даже если его что-то беспокоит, не скажет об этом ни на осмотре, ни преподавателю, ни медицинской сестре. Это большая проблема».

По словам педиатра, работающего в одной из поликлиник Московской области (просил не называть своего имени), «диспансеризация проходит чисто для проформы, никаких патологий там, как правило, не выявляют». «Обычно диспансеризацию проводит комиссия врачей, итоговый диагноз пишет педиатр, опираясь на заключения узких специалистов. Он может направить ребенка на дообследование к кому-то из них, но, как правило, все педиатры слепо доверяют таким заключениям», — говорит собеседник «Медузы», состоявший в такой комиссии. Найти сердечную патологию на диспансеризации не позволяет и формат процедуры: «Обычно разового ЭКГ недостаточно, чтобы увидеть проблемы с электрическим полем сердца. Нужно смотреть в динамике, в течение суток. А у нас подростков как стадо баранов загоняют в кабинет, за десять минут у десяти человек ЭКГ снимут, и все у них зашибись».

«Связь с медиками очень плохая, — рассказывает „Медузе“ учитель физкультуры с 32-летним стажем, лауреат подмосковного конкурса „Учитель года“ Сергей Ефимов. — У большинства учителей физкультуры проблема в том, что заниматься мы начинаем с сентября, а медосмотр дети проходят, дай бог, к ноябрю. Первые два месяца как хочешь, так и работай — исходя из того, что родители и ребенок скажут. Да и проходит медосмотр достаточно посредственно. Почему так? Если честно, это российская безалаберность. Я думаю, можно было бы в первых числах сентября медосмотр организовывать, но там обычно бывает какое-нибудь мероприятие или „давайте пока прививки сделаем, а медосмотр потом“. А в итоге-то под богом ходим».

«Медики диагнозы шифруют символами; когда нам приносят справки, мы не понимаем, что там написано, — признается „Медузе“ Юрий Шендановин, московский учитель физкультуры с 11-летним стажем, финалист конкурса „Учитель года — 2013“. — Как нам работать с ребенком? Понятно, что информация [о здоровье] не должна распространяться открыто, но пусть доктора хотя бы пишут противопоказания! Когда работаешь с классом не первый год, более-менее знаешь [о состоянии здоровья детей] из разговоров с родителями. А входить в новый класс — это всегда колоссальный риск. Пытаешься определиться по внешним факторам — или если ребенок говорит, что ему тяжело, дашь другое задание. Но многие дети просто стесняются [жаловаться]. Было бы больше информации, можно было бы планировать нагрузку, давать ее разным детям по-разному. Так что мы как саперы, и это мнение многих учителей. Хотелось бы, чтобы медицина и физкультура работали в одном направлении — на сохранение здоровья ребенка, а не так, чтобы первая от второй освобождала».

Даже если во время диспансеризации у ребенка найдут заболевание, школьный врач не сможет сообщить о нем учителю физкультуры: эти данные ему запрещает разглашать закон о персональных данных, на который жаловалась министр Васильева. Впрочем, кардиолог Антон Родионов считает, даже если учителя физкультуры и получат доступ к сведениям о здоровье учеников, это не решит проблему внезапных смертей: «Внезапные смерти потому так и называются, что происходят с людьми, которые клинически здоровы».

Как объяснила «Медузе» генеральный директор «Факультета медицинского права» (предоставляет юридические услуги в здравоохранении) Полина Габай, школьные учителя по закону «Об образовании» вообще не обязаны оказывать медицинскую помощь ученику, только «создать условия для ее оказания»: «Образовательная организация должна безвозмездно предоставить помещение, в котором будет находиться врач. Сам врач остается штатным сотрудником поликлиники, к которой прикреплена школа».

В 2016 году в закон «Об образовании» приняли поправки, согласно которым учителям нужно учиться «навыкам оказания первой помощи»; однако это требование — необязательное. Среди рекомендованных навыков есть и сердечно-легочная реанимация в случаях, если школьник теряет сознание. Процесс обучения педагогов, по словам Габай, «законодательством практически не урегулирован»; как учить учителей навыкам первой помощи, каждая школа решает самостоятельно.

Учитель физкультуры Сергей Ефимов говорит, что никаких изменений в школе, где он работает, после внесения поправок в закон об образовании не произошло. Дмитрий Коленецкий, учитель физкультуры с 22-летним стажем, финалист конкурса «Учитель года России», сказал «Медузе», что в вологодской школе № 16, где он работает, «педагоги проходили соответствующие курсы». «От коллег знаю, что в других школах тоже были курсы по навыкам оказания первой помощи», — сказал он.

103 удара в минуту

Добросовестный подход к проведению ЭКГ или УЗИ во время диспансеризации, наверное, мог бы улучшить диагностику опасных болезней сердца у детей — и снизить смертность. Однако Алексей Эрлих отмечает: «Рутинное скрининговое обследование для всех подряд уже показало свою высокую затратность и низкую эффективность». Американский кардиолог Стюарт Бергер в 2015 году писал, что США не вводят массовую проверку с помощью ЭКГ, поскольку данных, подтверждающих эффективность такого подхода, нет. Массовая проверка спортсменов на ЭКГ, проводимая в Италии с середины 1980-х годов, не привела к серьезному снижению количества внезапных смертей. «Чтобы в популяции выявить один случай заболевания, нужно сделать несколько тысяч исследований, если не десятки тысяч. А это технически и экономически невыгодно», — говорит Эрлих.

В западных странах решили уменьшить смертность на уроках физкультуры по-другому: не ждать скорой помощи, самим спасать детей, у которых произошла ВСС. Для этого прежде всего следует начать непрямой массаж сердца — резко давить сложенными руками на грудную клетку с частотой 100–120 раз в минуту (медики называют этот процесс сердечно-легочной реанимацией, или СЛР, поскольку она подразумевает еще и искусственное дыхание; неподготовленный человек легче справится с непрямым массажем, сам по себе он тоже эффективен).

Обучение непрямому массажу сердца на Западе носит форму большой общественной кампании. Британский фонд сердца развивает программу обучения СЛР с 1996 года, и к 2014-му тренировки прошли более 3,5 миллиона человек, большая часть из них — ученики школ. В США только за один год, с июля 2010-го по июль 2011-го, более 13 миллионов человек обучались СЛР. Британский фонд сердца, как и Американская ассоциация сердца, снимает вирусные видео (например, такие и такие) с участием звезд, пропагандирующие обучение непрямому массажу сердца; в одном из них зрителя учат нажимать на грудь больного с сердечным приступом под ритм песни «Stayin' Alive» — 103 удара в минуту.

Кардиолог Леонид Макаров говорит, что с момента остановки сердца есть всего шесть-восемь минут на то, чтобы спасти ребенка. Если не провести электрическую дефибрилляцию, то с каждой упущенной минутой шансы [спасти человека] уменьшаются на 10–15%. «Непрямой массаж сердца этот период несколько удлинит, но [учителя физкультуры в России] просто побоятся это делать. Физрук даже не подойдет к ребенку, а вызовет скорую, чтобы не навлечь на себя проблемы. Ведь если кто-то неправильно окажет первую помощь, к нему потом могут быть претензии. Скорая же просто не успеет доехать за шесть-восемь минут», — говорит Макаров.

Яна Алексеева из компании «Медюрконсалт» подтверждает слова кардиолога: «С начала этого учебного года пошло еще больше обращений из школ в скорую помощь, причем вызывают ее во всех случаях подряд — ударился ли ребенок, или у него заболела голова. Учителя просто боятся брать на себя какую-либо ответственность». Учитель физкультуры из Москвы Юрий Шендановин подтверждает, что в школе, когда случается любая травма любого характера, педагог «по алгоритму действий должен вызвать скорую помощь».

Полина Габай из «Факультета медицинского права» добавляет, что первую помощь должна оказывать школьная медсестра; правда, она не всегда бывает на месте, потому что работает по расписанию поликлиники, к которой приписана школа, а не по распорядку дня самой школы, «поэтому случаются ситуации, что дети в школе еще есть, а медицинского работника уже нет».

Кардиолог Антон Родионов считает, что изменить ситуацию с детскими смертями можно не только научив учителей проводить непрямой массаж сердца, но и наделив их прямым законным правом это делать. Принятые в 2016 году поправки в закон «Об образовании» таких полномочий учителям не дают.

Учителя физкультуры, опрошенные «Медузой», настаивают, что знакомы с навыками СЛР и готовы их применять. Дмитрий Коленецкий говорит, что «может и должен» оказать первую помощь. Юрий Шендановин из Москвы в то же время подчеркивает, что узнал, как оказывать СЛР, «по случайности»: «Я совсем недавно оказался на курсах, где показывали, как оказывать первую помощь. Сейчас знаю, но все равно такое надо практиковать. По моему мнению, было бы замечательно, если бы первая помощь входила в курс обучения педагогов. Тогда бы учитель смог оказывать помощь до приезда скорой — это время очень дорого. Без этого учитель просто ждет скорую помощь и думает: „И вот сделаю [СЛР], а вдруг неправильно и только хуже станет?“ Далеко ведь не все знают, что надо сделать, как положить ребенка, как освободить дыхательные пути». Преподаватель Сергей Ефимов говорит, что тоже знает, как делать непрямой массаж сердца, но научился этому сам — у сотрудников МЧС, которые проводили в школе соревнования.

Дефибрилляторы и норматив

Во многих людных местах в США и странах Европы стоят автоматические наружные дефибрилляторы (АНД). «Маленькая коробочка, два электрода присоединяются к телу больного, дальше АНД быстро определяет, что за аритмия у человека и нуждается ли он в дефибрилляции. Ведь человек может упасть по разным причинам, и не всегда требуется реанимация, — говорит кардиолог Леонид Макаров. — Если дефибрилляция нужна, АНД говорит: „Нажмите на красную кнопку и отойдите“ — и сам дает нужный разряд. При этом нарочно нанести разряд невозможно, человек хоть обнажимается на эту красную кнопку, АНД никогда не даст разряд, если нет необходимости. В США такие дефибрилляторы висят чуть ли не на каждой остановке и уж точно во всевозможных местах скопления людей».

В большинстве штатов США существует программа обучения навыкам первой помощи, в том числе и с использованием АНД, причем не только для учителей, но и для старшеклассников. Повсеместное обучение навыкам непрямого массажа сердца вместе с распространенностью АНД приводит, по словам Макарова, к тому, что «две трети успешных реанимаций в общественных местах проводят люди без медицинского образования».

Согласно статистике Американской ассоциации сердца, из десяти человек, у которых внезапно останавливается сердце вне лечебных учреждений, выживает только один. Однако в местах, где дефибрилляцию, в том числе с помощью АНД, можно провести в течение пяти-семи минут, выживают (.pdf) три-четыре человека из десяти.

«У нас же даже врачи не всегда знают, что такое автоматический наружный дефибриллятор, — говорит Макаров. — Они его представляют как в фильмах: такой большой прибор с этими двумя плошками-поварешками. Мне одна врач-кардиолог на лекции, которую я читал, на предложение поставить дефибрилляторы в школах сказала: „Доктор, что вы, у нас такие сумасшедшие дети, они же поубивают друг друга!“ Я сначала вообще не понял, что она имела в виду. Убить наружным дефибриллятором можно, только если снять его со стенки и со всей силы ударить по голове — он весит килограмма три».

В России о широком распространении АНД задумались в 2015 году: министерство промышленности и торговли предложило до 2020-го закупить 25 тысяч дефибрилляторов. В 2017-м в ведомстве сообщили, что «регулирующие документы» для программы закупок готовы, но чтобы ее реализовать, нужны «изменения в законодательстве» — какие именно, не уточнялось. В конце 2017-го на центральном рынке в Уфе появился первый АНД, установленный по инициативе властей республики. В 2018-м АНД должны появиться в Свердловской области. Правда, судя по публикациям региональных СМИ, местные жители, в том числе чиновники, с опаской относятся к автоматическим дефибрилляторам, полагая, что те бьют током всех, кто потерял сознание, без разбора.

Алексей Эрлих отмечает, что сами по себе дефибрилляторы «ничего не решат»: «Тут комплексная проблема, нужно, чтобы все умели оказывать помощь при остановке сердца. АНД — это дополнение к умению оказывать помощь. Кроме того, у школ разная доступность, где-то скорая помощь быстрее приедет, тогда туда и вешать ничего не нужно. А если школа большая, стоит обособленно — тогда есть смысл. Но главное — в течение первых секунд начать сердечно-легочную реанимацию и продолжать, пока не приедет помощь».

Вместе с оснащением школ приборами кардиологи Родионов и Эрлих предлагают еще и изменить сам подход к урокам физкультуры. Детям по-прежнему нужно сдавать нормативы, а юрист Яна Алексеева напоминает, что помимо физкультуры в 2015 году появились еще и нормы ГТО, сдав которые можно получить дополнительные баллы к ЕГЭ.

«Когда мы всех детей, вне зависимости от их возможностей, на уроках физкультуры гребем под одну гребенку, заставляем с одинаковой скоростью пробегать одинаковое расстояние или подтягиваться одинаковое количество раз, применяя к ним нормативы, — это вредно и неправильно, — говорил Эрлих в эфире „Радио медиаметрикс“. — На уроках физкультуры ребенок должен получать удовольствие от движения, это не должно быть наказанием. И кажется, нужно прекратить ставить оценки, нужно по-другому подходить к мотивации детей заниматься физкультурой. Это поможет защитить их от сердечно-сосудистых осложнений». Родионов говорит, что ребенку, конечно, нужно двигаться, но оценки и нормативы для этого совершенно не нужны.

Евгений Берг (Meduza, 9 февраля 2018)