Анкета для родителей

Внезапная сердечная смерть у детей. Оценка риска.

Конечно, каждого родителя интересует вопрос: насколько велика угроза здоровью ребенка при занятиях спортом? Требуется ли ему более тщательное медицинское обследование? Мы предлагаем заполнить анкету, позволяющую оценить общий риск опасных симптомов, на которые следует обратить внимание родителей, и надеемся, что она поможет многим семьям.

Чтобы оценить риск внезапной смерти у вашего ребенка. Ответьте на вопросы, приведенные ниже (это особенно необходимо сделать перед поступлением в школу, в 4-5-х классах, 9-10-х классах и перед началом занятий в спортивных секциях).

ФИО ребенка*:

Полных лет*:

Город *:

N Школы:

Если занимается спортом, то каким:

Эл. Почта или телефон для обратной связи*:

СИМПТОМЫ ВАШЕГО РЕБЕНКА

Были ли у вашего ребенка эпизоды потери сознания ВО ВРЕМЯ И ПОСЛЕ физической нагрузки?*:

Были ли у вашего ребенка эпизоды внезапной слабости, СВЯЗАННЫЕ с физической нагрузкой?*:

Отмечались ли у вашего ребенка школьного возраста приступы необычного, для него, дыхания, такие как внезапное возникновение в покое прерывистого дыхания, особенно сопровождающие посинением, нарушением самочувствия (если ребенок не болеет бронхиальной*:

Были ли у вашего ребенка эпизоды внезапной боли в груди ВО ВРЕМЯ физической нагрузки?*:

Обследовался ли ваш ребенок ранее по поводу необъяснимых приступов слабости, потери сознания?*:

ИСТОРИЯ СЕМЬИ

Были ли в вашей семье у кого-нибудь из родственников случаи внезапной смерти (случаи утопления, автомобильные аварии и другие) в возрасте до 50 лет включая младенцев?*:

Умирал ли кто-нибудь в вашей семье от болезней сердца в возрасте до 50 лет? *:

Страдал ли кто-нибудь из ваших родственников приступами потери сознания, внезапной слабости, головокружения?*:

Введите защитный код

Обновить защитный код